フォームタイトル
■入会申込書:下記フォームにご入力いただき、内容をご確認の上送信してください。 
 『』印は必須項目となります。
■年会費:送信完了後、事務局からの自動返信メールにて年会費お振込み先をご案内いたします。
当学会の会計年度は、毎年10月1日から9月30日までです。
・入会時の会費は原則として当該年度の会費となります。
・ただし、年次集会の演題登録のために入会申込をされ、翌年度にご入金された方は、
 日付を遡って前年度の演題募集の締め切り日が入会日となります。
 年会費も前年度分としてお申し受けいたします。
■「入会申込書」と「年会費」の双方を受理した時点でご入会と承り、会員番号をお知らせいたします。

 ※送信いただいた個人情報は、SSL(Secure Sockets Layer)暗号化技術を用いて、
  インターネットを流れる情報データを暗号化して、漏えい防止措置を施しております。
お名前
ローマ字
フリガナ
生年月日
大正
昭和
平成
性別  
ご自宅
TEL/携帯
勤務先 施設名
所属部署
 役職
所在地
連絡先 TEL   FAX
E-mail
郵便物送付先
ご自宅  勤務先
備考
SSL Certificate

《個人情報の取り扱いについて》

1.上記個人情報は日本潰瘍学会会員への連絡等の目的以外には使用いたしません。
2.このフォームにより受信しました情報は、入手後一週間以内に会員データに登録し、
  個人情報取扱規定に基づき厳重に管理いたします。

一般社団法人日本潰瘍学会事務局
〒112-0005 東京都文京区水道2-1-1
(株)勁草書房コミュニケーション事業部内
TEL:03-3814-7112 FAX:03-3814-6904